Egzogenne steroidy powodują zahamowanie biosyntezy czynnika uwalniającego ACTH (CRF) w podwzgórzu, a także zmniejszają biosyntezę ACTH przez bezpośredni wpływ na zasadochłonne komórki przedniego płata przysadki. Najczęściej są to przemijające zmiany czynnościowe, mogą jednak przekształcać się w uszkodzenia morfologiczne. .
W wyniku zmian tego rodzaju z reguły dochodzi do zaniku, zwłaszcza warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory nadnerczy. Stopień tego zaniku zależy od osobniczej wrażliwości leczonego, wielkości dawki dobowej i ogólnej steroidów i od okresu leczenia.
Działanie hamujące wydzielania ACTH i kory nadnerczy wzrasta po różnych preparatach w następującej kolejności: składnik S -s-kortyzon – kortyzol -> triamcynolon -> DOCA -> prednizon – 9a-fiuorokortyzol -> deksametazon -» 6-dehydro-16-metylokortyzol.
Leczenie steroidami przez 3-6 miesięcy z reguły powoduje wyraźny zanik kory nadnerczy. Po odstawieniu steroidów normalizacja struktury i czynności układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego następuje zazwyczaj w ciągu 20 – 30 dni, niekiedy okres powrotu do normy trwa wiele miesięcy, lub też nigdy nie następuje zupełna normalizacja. To ostatnie powikłanie dotyczy, jak się wydaje, ok. 2 – 4% leczonych steroidami. Najczęściej jednak posteroidowa niedoczynność kory nadnerczy ustępuje zupełnie, lub też przybiera postać utajoną. Może się ona ujawniać ostrymi objawami niedoboru endogennych steroidów w momentach znacznie zwiększających zużycie kortyzolu, np. operacja, ostre zakażenie, uraz. Przerwanie długotrwałej kuracji steroidowej powoduje często „zespół odstawienia steroidów”, Jest on w pewnej mierze niezależny od niedoczynności kory nadnerczy. Charakteryzuje się różnorodnymi objawami: męczliwość, skłonność do zapaści i omdleń, chwiejność emocjonalna, okresy pobudzenia i depresji, bóle mięśniowe, bóle głowy itd. Zespoły te zazwyczaj powstają po ogólnej dawce steroidów równoważnej 7 – 8 g prednizonu podanej w ciągu 24 – 30 miesięcy.
W przebiegu normalizacji czynności osi podwzgórze-przysadka-nad- nercza po odstawieniu kortykoterapii można wyróżnić kilka faz:
– 1. W ciągu pierwszego miesiąca po odstawieniu steroidów często spotyka się różne pośrednie objawy niewydolności kory nadnerczy. Pomimo wyraźnego niedoboru endogennych steroidów stężenie ACTH w osoczu utrzymuje się poniżej normy. Wytwarzanie ACTH jest bowiem dalej zmniejszone, a kora nadnerczy wykazuje względną oporność na ACTH.
– 2. W drugiej fazie, między 2 a 5 miesiącem, wydzielanie ACTH normalizuje się, a nawet zwiększa. Mimo to reakcja kory nadnerczy na ACTH jest niepełna.
– 3. Między 6 a 9 miesiącem ustala się normalny rytm dobowy wydzielania ACTH i kortyzolu. Nieco później w pełni normalizują się testy na rezerwę czynnościową przysadki w zakresie wydzielania ACTH (np. test z metyraponem) i także TSH.
Sposób dawkowania steroidów a zmiany zanikowe w układzie przysad- kowo-nadnerczowym. W celu zmniejszenia ryzyka niedoczynności przy- sadkowo-nadnerczowej wprowadzono sposoby dawkowania steroidów uwzględniające dobowy rytm wydzielania endogennego ACTH i kortyzolu oraz zmian wrażliwości podwzgórza i przysadki na kortyzol. W ciągu ostatnich 2 h snu nocnego oraz podczas pierwszej godziny po obudzeniu wydziela się ok. 50% dobowej ilości endogennego kortyzolu. Wieczorem i na początku snu wydzielanie kortyzolu jest bardzo niewielkie. Wynika stąd, że wydzielanie endogennego ACTH jest najmniej wrażliwe na hamujący wpływ zwiększenia stężenia kortyzolu we krwi wcześnie rano, później ta wrażliwość wzrasta.
Z tych obserwacji wysnuto wniosek, że steroidy należy podawać w 1 dawce co 48 h rano (leczenie alternatywne), a więc w czasie najmniejszej wrażliwości podwzgórza i przysadki na duże stężenie steroidów we krwi. Jednocześnie w ciągu 48 h dochodzi do zmniejszenia stężenia egzogennych steroidów we krwi i przeciwregulacji polegającej na większym od normalnego wydzielaniu ACTH pod koniec tego okresu. Działanie przeciwzapalne i przeciwalergiczne steroidów trwa dłużej niż ich zwiększone stężenie we krwi, ze względu na wiązanie leków przez tkanki. Metoda ta ma praktyczne znaczenie w kortykoterapii nerczycy, dychawicy oskrzelowej i chorób oczu. Częstość niepożądanych działań steroidów jednocześnie wyraźnie zmniejsza się w porównaniu z podawaniem ciągłym.
Największe korzyści odnosi się przy leczeniu w ten sposób prednizo- nem i dehydropochodnymi kortyzonu, nieco mniejsze przy stosowaniu metyloprednizonu, parametazonu i triamcynolonu. W przypadku deksa- metazonu i betametazonu ten sposób dawkowania nie przynosi żadnego pożytku.
' Innym sposobem podawania steroidów jest metoda przerywana. Steroidy podaje się przez 3 kolejne dni, po których następuje 4-dniowa przerwa. W czasie tej przerwy dochodzi do normalizacji czynności osi pod- wzgórze-przysadka-kora nadnerczy. Ten typ dawkowania również zmniejsza ryzyko zanikowych zmian w przysadce i korze nadnerczy, które przynosi leczenie ciągłe, i tak samo, leczenie steroidami w preparatach o przedłużonym wchłanianiu,
– 1, Co dwa tygodnie kontrola lekarska i badania ogólne (masa ciała, ciśnienie tętnicze krwi, temperatura ciała).
– 2, Pytania dotyczące zwłaszcza dolegliwości żołądkowych, dolegliwości mięśniowych i kostno-stawowych.
– 3, Rozważenie kwestii zmniejszenia dawki.
– 4, Co 3 miesiące kontrola morfologii krwi, OB, badanie ogólne moczu, glikemii po posiłku i cukromoczu,
– 5, Co rok radiologiczne badanie klatki piersiowej oraz żołądka i dwunastnicy.
Dodaj komentarz